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Les premiers symptômes de l'hépatite auto-immune, le diagnostic et le schéma thérapeutique

Les régimes

L'hépatite auto-immune est une maladie hépatique inflammatoire d'étiologie incertaine, à évolution chronique, accompagnée du développement possible d'une fibrose ou d'une cirrhose. Cette lésion est caractérisée par certains symptômes histologiques et immunologiques.

La première mention de tels dommages au foie est apparue dans la littérature scientifique au milieu du XXe siècle. Ensuite, le terme "hépatite lupoïde" a été utilisé. En 1993, l'International Disease Study Group a proposé le nom actuel de la pathologie.

Qu'est ce que c'est

L'hépatite auto-immune est une maladie inflammatoire du parenchyme hépatique d'étiologie inconnue (cause), accompagnée de l'apparition dans le corps d'un grand nombre de cellules immunitaires (gamma globulines, autoanticorps, macrophages, lymphocytes, etc.)

Causes de développement

On pense que les femmes sont plus susceptibles de souffrir d'hépatite auto-immune; L'incidence maximale se produit entre 15 et 25 ans ou la ménopause.

La base de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune est la production d'auto-anticorps, dont les cellules cibles sont les cellules du foie - les hépatocytes. Les causes du développement sont inconnues. Les théories expliquant l'apparition de la maladie reposent sur l'hypothèse de l'influence d'une prédisposition génétique et de facteurs déclencheurs:

  • infection par les virus de l'hépatite, l'herpès;
  • altération (endommagement) du tissu hépatique par des toxines bactériennes;
  • prendre des médicaments qui induisent une réponse immunitaire ou une altération.

Le début de la maladie peut être provoqué à la fois par un facteur unique et par leur combinaison. Cependant, la combinaison de déclencheurs alourdit le cours du processus et contribue à la progression rapide du processus.

Formes de la maladie

Il existe 3 types d'hépatite auto-immune:

  1. Il survient dans environ 80% des cas, plus souvent chez les femmes. Elle se caractérise par un tableau clinique classique (hépatite lupoïde), la présence d'anticorps anti-ANA et SMA, une pathologie immunitaire concomitante dans d'autres organes (thyroïdite auto-immune, colite ulcéreuse, diabète, etc.), une évolution lente sans manifestations cliniques violentes.
  2. Les manifestations cliniques sont similaires à celles de l'hépatite de type I, la principale caractéristique étant la détection des anticorps SLA / LP dirigés contre l'antigène hépatique soluble.
  3. Elle a une évolution maligne, un pronostic défavorable (au moment du diagnostic, une cirrhose du foie est détectée chez 40 à 70% des patients), elle se développe également plus souvent chez les femmes. Caractérisé par la présence dans le sang d'anticorps anti-LKM-1 dirigés contre le cytochrome P450 et d'anticorps LC-1. Les manifestations immunitaires extrahépatiques sont plus prononcées que dans le type I.

À l'heure actuelle, on s'interroge sur l'existence d'une hépatite auto-immune de type III. il est proposé de ne pas la considérer comme une forme distincte, mais comme un cas particulier de maladie du type I.

La division de l'hépatite auto-immune en types n'a pas de signification clinique significative, ce qui représente un intérêt scientifique plus important, car elle n'entraîne aucun changement en termes de mesures de diagnostic et de tactiques de traitement.

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Les manifestations ne sont pas spécifiques: il n'y a pas un seul signe qui le catégorise de manière unique en tant que symptôme exact de l'hépatite auto-immune. La maladie débute, en règle générale, progressivement, avec des symptômes communs (un début soudain se produit dans 25-30% des cas):

  • mal de tête;
  • une légère augmentation de la température corporelle;
  • jaunissement de la peau;
  • flatulences;
  • fatigue
  • faiblesse générale;
  • manque d'appétit;
  • des vertiges;
  • lourdeur dans l'estomac;
  • douleur dans l'hypochondre droit et gauche;
  • hypertrophie du foie et de la rate.

Avec la progression de la maladie dans les derniers stades sont observés:

  • pâleur de la peau;
  • abaisser la pression artérielle;
  • douleur dans le coeur;
  • rougeur des paumes;
  • l'apparition de télangiectasies (varicosités) sur la peau;
  • augmentation du rythme cardiaque;
  • encéphalopathie hépatique (démence);
  • coma hépatique.

Le tableau clinique est complété par la symptomatologie des comorbidités; le plus souvent, il s'agit de douleurs migratoires dans les muscles et les articulations, d'une augmentation soudaine de la température corporelle et d'une éruption maculopapulaire sur la peau. Les femmes peuvent avoir des plaintes concernant des irrégularités menstruelles.

Diagnostics

Les critères de diagnostic de l'hépatite auto-immune sont les marqueurs sérologiques, biochimiques et histologiques. Selon les critères internationaux, il est possible de parler d'hépatite auto-immune si:

  • le niveau de γ-globulines et d'IgG dépasse les valeurs normales de 1,5 fois ou plus;
  • augmentation significative de l'activité de AST, ALT;
  • une histoire de manque de transfusion sanguine, de médicaments hépatotoxiques, d'abus d'alcool;
  • les marqueurs d'infection virale active ne sont pas détectés dans le sang (hépatites A, B, C, etc.);
  • titres d'anticorps (SMA, ANA et LKM-1) pour adultes de plus de 1:80; pour les enfants de plus de 1:20.

Une biopsie du foie avec un examen morphologique d'un échantillon de tissu révèle une image d'hépatite chronique avec des signes d'activité prononcée. Les signes histologiques de l'hépatite auto-immune sont des ponts ou une nécrose en escalier du parenchyme, une infiltration lymphoïde avec une abondance de plasmocytes.

Traitement de l'hépatite auto-immune

Le traitement repose sur l'utilisation de glucocorticoïdes - médicaments immunosuppresseurs (immunité de suppression). Cela permet de réduire l'activité des réactions auto-immunes détruisant les cellules du foie.

Il existe actuellement deux schémas thérapeutiques pour l'hépatite auto-immune: l'association (prednisone + azathioprine) et la monothérapie (doses élevées de prednisolone). Leur efficacité est à peu près la même, les deux programmes vous permettent d’obtenir une rémission et d’augmenter le taux de survie. Cependant, la combinaison thérapeutique se caractérise par une incidence plus faible d'effets secondaires, qui est de 10%, alors que dans le traitement par la prednisone seule, ce chiffre atteint 45%. Par conséquent, avec une bonne tolérance à l'azathioprine, la première option est préférable. Le traitement d'association est particulièrement indiqué pour les femmes âgées et les patients souffrant de diabète, d'ostéoporose, d'obésité et d'une irritabilité nerveuse accrue.

La monothérapie est prescrite aux femmes enceintes, aux patients atteints de divers néoplasmes, souffrant de formes sévères de cytopénie (déficit de certains types de cellules sanguines). Avec un traitement ne dépassant pas 18 mois, aucun effet secondaire prononcé n’est observé. Pendant le traitement, la dose de prednisone est progressivement réduite. La durée du traitement de l'hépatite auto-immune est de 6 mois à 2 ans. Dans certains cas, le traitement est effectué tout au long de la vie.

Traitement chirurgical

Cette maladie ne peut être guérie que par une intervention chirurgicale consistant en une greffe du foie (greffe). L'opération est assez grave et difficile à porter pour les patients. Il existe également un certain nombre de complications et de inconvénients plutôt dangereux causés par une greffe d'organe:

  • le foie peut ne pas s'installer et être rejeté par le corps, malgré l'utilisation constante de médicaments qui suppriment l'immunité;
  • l'utilisation constante d'immunosuppresseurs est difficile à porter pour le corps, car pendant cette période, il est possible de contracter n'importe quelle infection, même le plus commun des ARVI, pouvant entraîner le développement d'une méningite (inflammation des méninges), d'une pneumonie ou d'une septicémie dans des conditions d'immunité réduite;
  • Un foie greffé peut ne pas remplir sa fonction, puis une insuffisance hépatique aiguë se développe et entraîne la mort.

Un autre problème est de trouver un donneur approprié, cela peut prendre même quelques années et cela ne coûte pas très cher (environ 100 000 dollars).

Hépatite auto-immune

Si l'évolution de la maladie a conduit à une cirrhose du foie, le patient a le droit de contacter le bureau de l'UIT (l'organisation qui effectue l'examen médical et social) afin de confirmer les modifications apportées à cet organe et de recevoir l'aide de l'État.

Si le patient est contraint de changer de lieu de travail en raison de son état de santé mais peut occuper un autre poste moins bien rémunéré, il a droit à un troisième groupe d'invalidité.

  1. Lorsque la maladie évolue de façon discontinue et récurrente, le patient fait l'expérience: dysfonctionnement hépatique modéré et grave, limitations de la capacité de libre-service, le travail n'est possible que dans des conditions de travail spécialement créées, en utilisant des moyens techniques auxiliaires, puis le deuxième groupe d'invalidité est présumé.
  2. Le premier groupe peut être obtenu si la maladie progresse rapidement et si le patient est atteint d'insuffisance hépatique grave. L'efficacité et la capacité du patient à prendre en charge sa santé sont tellement réduites que les médecins écrivent dans son dossier médical l'inaptitude totale à travailler.

Il est possible de travailler, de vivre et de traiter cette maladie, mais cela reste considéré comme très dangereux, car les raisons de son apparition ne sont pas complètement comprises.

Mesures préventives

Dans l'hépatite auto-immune, seule une prophylaxie secondaire est possible, qui consiste à exercer des activités telles que:

  • visites régulières chez un gastroentérologue ou un hépatologue;
  • surveillance constante du niveau d'activité des enzymes hépatiques, des immunoglobulines et des anticorps;
  • adhésion à un régime alimentaire spécial et à un traitement doux;
  • limiter le stress émotionnel et physique, prendre divers médicaments.

Le diagnostic opportun, les médicaments correctement prescrits, les remèdes traditionnels à base de plantes, le respect des mesures préventives et les prescriptions du médecin donneront à un patient ayant reçu un diagnostic d'hépatite auto-immune la possibilité de traiter efficacement cette maladie dangereuse pour la santé et la vie.

Prévisions

Si elle n'est pas traitée, la maladie progresse régulièrement. les rémissions spontanées ne se produisent pas. L'hépatite auto-immune a pour résultat une cirrhose du foie et une insuffisance hépatique; La survie à 5 ans ne dépasse pas 50%.

Avec l'aide d'une thérapie opportune et bien effectuée, il est possible d'obtenir une rémission chez la plupart des patients; Cependant, le taux de survie pour 20 ans est supérieur à 80%. La transplantation hépatique donne des résultats comparables à la rémission obtenue avec le médicament: un pronostic à 5 ans est favorable chez 90% des patients.

Hépatite auto-immune chronique

L'hépatite auto-immune chronique est une atteinte hépatique chronique progressive caractérisée par une nécrose des cellules hépatiques (hépatocytes), une inflammation et une fibrose du parenchyme hépatique, accompagnée d'un développement progressif de la cirrhose du foie et de l'insuffisance hépatique, ainsi que de manifestations extra-hépatiques prononcées et d'un degré élevé d'activité du processus. La littérature médicale est décrite sous différents noms: cirrhose juvénile active, hépatite lupoïde, hépatite subaiguë, nécrose hépatique subaiguë, etc.

Sur l'origine auto-immune de l'hépatite indique la présence d'autoanticorps et de manifestations extrahépatiques prononcées. Mais ces signes ne sont pas toujours observés et, par conséquent, dans tous les cas d'hépatite, en excluant les infections virales, les maladies héréditaires, les troubles métaboliques et l'action des substances hépatotoxiques, le diagnostic de l'hépatite idiopathique. La cause de ces hépatites est souvent mal connue (beaucoup d’entre elles sont probablement de nature auto-immune). Les femmes développent une hépatite auto-immune 8 fois plus souvent que les hommes. La maladie touche principalement les filles et les jeunes femmes âgées de 15 à 35 ans.

Étiologie

L'étiologie de la maladie n'est pas claire. Les patients ont probablement une prédisposition héréditaire aux maladies auto-immunes et des lésions hépatiques sélectives sont associées à l'action de facteurs externes (diverses substances hépatotoxiques ou virus). Il existe des cas d'hépatite auto-immune chronique après l'hépatite virale aiguë A ou l'hépatite virale B aiguë.

La nature auto-immune de la maladie est confirmée par:

  • la prévalence dans l'infiltrat inflammatoire de lymphocytes CD8 et de plasmocytes;
  • la présence d'auto-anticorps (antinucléaires, antithyroïdiens, lisses des muscles et autres auto-antigènes);
  • forte prévalence chez les patients et leurs proches d'autres maladies auto-immunes (par exemple, thyroïdite lymphocytique chronique, polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique auto-immune, colite ulcéreuse non spécifique, glomérulonéphrite chronique, diabète sucré insulino-dépendant, syndrome de Sjögren);
  • détection chez les patients présentant des haplotypes HLA associés à des maladies auto-immunes (par exemple, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 et HLA-DRw4);
  • efficacité du traitement par glucocorticoïdes et immunosuppresseurs.

Pathogenèse

La maladie est associée à des troubles primaires du système immunitaire, qui se manifestent par la synthèse d'anticorps antinucléaires, d'anticorps dirigés contre les muscles lisses (en particulier l'actine), contre divers composants des membranes hépatiques et contre l'antigène hépatique soluble. Outre les facteurs génétiques, le rôle déclencheur des virus hépatotropes ou des agents hépatotoxiques est souvent important pour la survenue de la maladie.

L'impact sur les hépatocytes des lymphocytes immunitaires en tant que manifestation de la cytotoxicité dépendante des anticorps joue un rôle important dans la pathogenèse des lésions hépatiques. Les facteurs de provocation, les mécanismes génétiques et les détails de la pathogenèse ne sont pas encore suffisamment étudiés. Les troubles primaires du système immunitaire liés à l'hépatite auto-immune déterminent la nature généralisée de la maladie et la présence de diverses manifestations extrahépatiques pouvant ressembler au lupus érythémateux disséminé (d'où le vieux nom - «hépatite lupoïde»).

La détection des autoanticorps soulève des questions intéressantes sur la pathogenèse de l'hépatite auto-immune. Les patients ont décrit des anticorps antinucléaires, des anticorps contre les muscles lisses (anticorps contre l'actine), des anticorps contre les antigènes microsomaux du foie et des antigènes microsomaux des reins, des anticorps contre l'antigène hépatique soluble et des anticorps contre les récepteurs des asialoglycoprotéines («lectine hépatique») et des anticorps dirigés contre d'autres anticorps membranaires. protéines d'hépatocytes. Certains de ces anticorps ont une valeur diagnostique, mais leur rôle dans la pathogenèse de la maladie n’est pas clair.

Les manifestations extrahépatiques (arthralgie, arthrite, vascularite allergique de la peau et glomérulonéphrite) sont dues à une immunité humorale altérée. Apparemment, il se produit un dépôt de complexes immuns circulants dans les parois des vaisseaux sanguins, suivi de l'activation du complément, ce qui entraîne une inflammation et des lésions tissulaires. Si les complexes immuns circulants de l'hépatite virale contiennent des antigènes de virus, la nature des complexes immuns en circulation dans l'hépatite auto-immune chronique n'a pas été établie.

En fonction de la prévalence de différents autoanticorps, on distingue trois types d'hépatite auto-immune:

  • Dans le type I, des anticorps antinucléaires et une hyperglobulinémie prononcée sont détectés. Il survient chez les jeunes femmes et ressemble au lupus érythémateux systémique.
  • Dans le type II, des anticorps anti-antigènes microsomaux du foie et des reins (anti-LKM1) sont détectés en l'absence d'anticorps antinucléaires. On le trouve souvent chez les enfants et est plus commun en Méditerranée. Certains auteurs ont identifié 2 variantes de l'hépatite chronique auto-immune de type II: - le type IIa (en réalité auto-immune) est plus fréquent chez les jeunes résidents d'Europe occidentale et du Royaume-Uni; il se caractérise par une hyperglobulinémie, un titre élevé en anti-LKM1 et une amélioration du traitement par les glucocorticoïdes; - le type IIb est associé à l'hépatite C et est plus fréquent chez les personnes âgées résidant en Méditerranée; son niveau de globulines est normal, le titre en anti-LKM1 est faible et l’interféron alpha est utilisé avec succès pour le traitement.
  • Dans le type III, il n'y a pas d'anticorps antinucléaires et anti-LKM1, mais des anticorps dirigés contre un antigène hépatique soluble. En règle générale, les femmes sont malades et le tableau clinique est identique à celui de l'hépatite auto-immune de type I chronique.

Morphologie

L’une des principales caractéristiques morphologiques de l’hépatite auto-immune chronique est l’infiltration portale et périportale impliquant des cellules parenchymateuses. Au stade précoce de la maladie, un grand nombre de cellules plasmatiques sont détectées. Dans les champs portaux - fibroblastes et fibrocytes, l'intégrité de la plaque frontière est violée.

Une nécrose focale des hépatocytes et des modifications dystrophiques sont relativement fréquentes, leur gravité peut varier même au sein d'un lobule. Dans la plupart des cas, il existe une violation de la structure lobulaire du foie avec une fibrogenèse excessive et la formation d'une cirrhose du foie. Peut-être la formation de cirrhose macronodulaire et micronodulaire.

Selon la plupart des auteurs, la cirrhose présente généralement les caractéristiques macronodulaires et se forme souvent dans le contexte d'une activité non atténuée du processus inflammatoire. Les changements dans les hépatocytes sont représentés par la dystrophie hydrique, moins souvent grasse. Les hépatocytes périportaux peuvent former des structures glandulaires (appelées rosettes).

Les symptômes

Les symptômes cliniques les plus riches et l'évolution grave de la maladie sont caractéristiques de l'hépatite auto-immune. Présents dans diverses combinaisons sont des syndromes dyspeptiques, asténo-végétatifs prononcés, ainsi que des manifestations de "petite insuffisance hépatique", une cholestase est possible.

Les manifestations cliniques initiales ne se distinguent pas de celles de l'hépatite virale chronique: faiblesse, troubles dyspeptiques, douleur dans l'hypochondre droit. La jaunisse intense se développe rapidement chez tous les patients. Chez certains patients, au début de la maladie, des symptômes extrahépatiques sont détectés: fièvre, douleurs aux os et aux articulations, éruptions cutanées hémorragiques sur la peau des jambes et des pieds, tachycardie, augmentation de la VS jusqu'à 45-55 mm / heure, qui peuvent parfois justifier un diagnostic erroné: lupus erythematus systémique, rhumatisme, myocardite, thyrotoxicose.

La progression de l'hépatite s'accompagne d'une augmentation de la gravité de l'état des patients et se caractérise par une jaunisse progressive; fièvre atteignant 38–39 ° C et associée à une augmentation de la VS atteignant 60 mm / heure; arthralgie; purpura récurrent, se manifestant par une éruption cutanée hémorragique; érythème nodosum, etc.

L'hépatite auto-immune chronique est une maladie systémique. Des troubles endocriniens sont diagnostiqués chez tous les patients: aménorrhée, hirsutisme, acné et stries sur la peau, - lésions des membranes séreuses et des organes internes: pleurésie, myocardite, colite ulcéreuse, glomérulonéphrite, iridocyclite et lésions de la glande thyroïde. Les modifications pathologiques du sang sont caractéristiques: anémie hémolytique, thrombocytopénie, lymphadénopathie généralisée. Certains patients développent des troubles pulmonaires et neurologiques avec des épisodes d'insuffisance hépatique "mineure". L'encéphalopathie hépatique ne se développe qu'au stade terminal.

Chez tous les patients, on observe une augmentation du taux de bilirubine (jusqu'à 80–160 μmol / l), d'aminotransférases et de troubles du métabolisme des protéines. L'hypergammaglobulinémie atteint 35 à 45%. Dans le même temps, une hypoalbuminémie est détectée en dessous de 40% et ralentit la rétention de bromsulfalein. La thrombocytopénie et la leucopénie se développent aux derniers stades de la maladie. Chez 50% des patients, on trouve des cellules LE, un facteur antinucléaire, des anticorps tissulaires des muscles lisses, de la muqueuse gastrique, des cellules des tubules hépatiques et du parenchyme hépatique.

Courant

L'hépatite chronique auto-immune est souvent caractérisée par une évolution récurrente, la formation rapide de cirrhose et le développement d'une insuffisance hépatique. Les exacerbations sont fréquentes et s'accompagnent d'ictère, de fièvre, d'hépatomégalie, de syndrome hémorragique, etc. La rémission clinique ne s'accompagne pas d'une normalisation des paramètres biochimiques. Des exacerbations répétées surviennent avec des symptômes moins graves. Chez certains patients, des signes d'autres lésions auto-immunes du foie, une cirrhose biliaire primitive et (ou) une cholangite sclérosante primitive, peuvent apparaître, ce qui donne lieu à inclure de tels patients dans le groupe de personnes souffrant du syndrome croisé (chevauchement).

Les formes bénignes de la maladie, lorsque seule la nécrose en escalier est détectée au cours de la biopsie et qu’il n’ya pas de nécrose en pont, elles se transforment rarement en cirrhose du foie; des rémissions spontanées alternant avec des exacerbations peuvent survenir. Dans les cas graves (environ 20%), lorsque l'activité des aminotransférases est plus de 10 fois supérieure à la norme, une hyperglobulinémie sévère est observée et, au cours de la biopsie, des nécroses pontées et multilobulaires et des signes de cirrhose, jusqu'à 40% des patients non traités meurent dans les 6 mois.

Les signes pronostiques les plus défavorables sont la détection de la nécrose multilobulaire dans les premiers stades de la maladie et de l'hyperbilirubinémie, qui persiste au moins deux semaines après le début du traitement. Les causes de décès sont les suivantes: insuffisance hépatique, coma hépatique, autres complications de la cirrhose du foie (par exemple, saignements de varices) et infections. Sur le fond de la cirrhose peut développer un carcinome hépatocellulaire.

Diagnostics

Études de laboratoire. Les manifestations de laboratoire des syndromes cytolytiques et mésenchymateux-inflammatoires, moins souvent cholestatiques, sont déterminées selon diverses combinaisons. Pour l'hépatite auto-immune, une augmentation généralement prononcée de la gamma globuline et de l'immunoglobuline M, ainsi que la détection de différents anticorps par la méthode de dosage immunoenzymatique: anti-nucléaire et dirigée vers le muscle lisse, antigène hépatique soluble, fraction microsomale hépato-rénale. Chez de nombreux patients atteints d'hépatite auto-immune, les cellules LE et le facteur antinucléaire se trouvent dans un titre faible.

Diagnostics instrumentaux. Appliquer des ultrasons (US), tomodensitométrie, scintigraphie. Une biopsie du foie est nécessaire pour déterminer la gravité et la nature des modifications morphologiques.

Le diagnostic On distingue les principaux syndromes cliniques, les manifestations extrahépatiques de la maladie et, si nécessaire, le degré de dysfonctionnement hépatocellulaire de Child-Pugh.

Exemple de formulation de diagnostic: hépatite auto-immune chronique avec syndromes à prédominance cytolytique et mésenchymateuse-inflammatoire, phase aiguë, thyroïdite immunitaire, polyarthralgie.

Le diagnostic différentiel d'hépatite virale chronique et d'hépatite auto-immune est réalisé avec une cirrhose du foie, avec des maladies du tissu conjonctif telles que la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux systémique, dont les manifestations cliniques (arthrite, arthralgie, lésions de la plèvre, du foie et des reins) peuvent être à l'origine d'un diagnostic irrégulier.

  • La polyarthrite rhumatoïde, contrairement à l'hépatite virale chronique, est une lésion systémique chronique symétrique des articulations avec facteur rhumatoïde dans le sang. Dans la polyarthrite rhumatoïde, on détecte des lésions symétriques bilatérales des articulations métacarpophalangienne, interphalangienne proximale, métatarso-phalangienne et autres articulations avec ostéoporose périarticulaire, un épanchement dans trois zones articulaires, une érosion et une décalcification des os. Des manifestations extra-articulaires sont possibles: nodules rhumatoïdes sur la peau, myocardite, pleurésie exsudative. La fonction hépatique est généralement normale.
  • Le lupus érythémateux systémique est une maladie systémique chronique d'étiologie inconnue caractérisée par des altérations de la peau: érythème des joues et de l'arrière du nez (papillon), foyers d'érythème discoïde. De nombreux patients développent des modifications focales ou diffuses du système nerveux central: dépression, psychose, hémiparésie, etc., - lésions cardiaques: myocardite et péricardite, - et des reins: néphrite focale et diffuse. Anémie hypochromique, leucocytose, augmentation de la RSE, test de détection du LE, détection d'anticorps antinucléaires dans le sang.
  • La cirrhose du foie résulte d'une hépatite virale chronique et se caractérise par une violation de la structure lobulaire avec formation de pseudo-lobules. Le tableau clinique de la maladie, contrairement à l'hépatite virale, manifeste des syndromes d'hypertension portale, d'insuffisance parenchymateuse et d'hypersplénisme.
  • La cirrhose biliaire primitive se développe avec une perturbation à long terme de la sortie de la bile du foie par le système excréteur, modifiée par un processus inflammatoire granulomateux qui affecte les canaux biliaires interlobulaires. Contrairement à l'hépatite virale, les principaux symptômes cliniques de la cirrhose biliaire sont le prurit, la douleur des membres aux derniers stades de l'ostéomalacie et l'ostéoporose avec fracture de l'os consécutive à l'hypovitaminose D, la xanthomatose des paumes, des fessiers et des tibias. La maladie entraîne une insuffisance hépatique ou des saignements, qui sont la principale cause de décès des patients.
  • Dans certains cas, l’hépatite virale chronique doit être différenciée de l’hyperbilirubinémie bénigne: syndrome de Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother, dont les manifestations sont décrites ci-dessus.

Traitement

La thérapie pathogénique de l'hépatite auto-immune consiste à utiliser en association de la prednisone et de l'azathioprine. Les glucocorticoïdes constituent la base du traitement. Des essais cliniques contrôlés ont montré qu'avec la nomination de glucocorticoïdes chez 80% des patients, l'état et les paramètres de laboratoire sont améliorés, les modifications morphologiques du foie sont réduites; en outre, le taux de survie augmente. Malheureusement, le traitement ne peut empêcher le développement de la cirrhose.

Le médicament de choix pour traiter les patients atteints d'hépatite auto-immune chronique est la prednisone (un métabolite de la prednisone formé dans le foie), qui a un large spectre d'action, qui affecte tous les types de métabolisme et procure un effet anti-inflammatoire prononcé. La diminution de l'activité de l'hépatite sous l'influence de la prednisolone est provoquée par une action immunosuppressive et antiproliférative directe, antiallergique et antiexudative.

Au lieu de la prednisone, vous pouvez prescrire de la prednisone, qui n’est pas moins efficace. Vous pouvez commencer avec une dose de 20 mg / jour, mais aux États-Unis, commencez habituellement par 60 mg / jour et réduisez progressivement la dose jusqu'à la maintenance - au cours du mois - 20 mg / jour. Avec le même succès, vous pouvez appliquer une demi-dose de prednisone (30 mg / jour) en association avec de l’azathioprine à une dose de 50 mg / jour; la dose de prednisone au cours du mois est progressivement réduite à 10 mg / jour. Lorsque ce schéma est utilisé pendant 18 mois, la fréquence des effets indésirables graves, potentiellement fatals, des glucocorticoïdes est réduite de 66% à 20% et moins.

L'azathioprine a un effet immunosuppresseur et cytostatique, supprime le clone en prolifération active de cellules immunocompétentes et élimine des cellules inflammatoires spécifiques. Les critères pour la nomination d'un traitement immunosuppresseur sont les critères cliniques (sévère pour l'hépatite avec jaunisse et manifestations systémiques graves), les critères biochimiques (augmentation de l'activité des aminotransférases plus de 5 fois et le taux de gamma globulines supérieur à 30%), immunologique (augmentation du contenu en IgG supérieur à 2000 mg / 100 ml, titres élevés d’anticorps dirigés contre les muscles lisses), critères morphologiques (présence de ponts ou nécrose multiforme).

Il existe deux systèmes de traitement immunosuppresseur de l'hépatite auto-immune.

Le premier schéma. La dose quotidienne initiale de prednisone est de 30 à 40 mg, la durée de 4 à 10 semaines, suivie d'une réduction progressive de 2,5 mg par semaine jusqu'à une dose d'entretien de 10 à 15 mg par jour. La réduction de dose est effectuée sous le contrôle de paramètres biochimiques d'activité. Si à une réduction de la dose se développe une rechute de la maladie, la dose est augmentée. La thérapie hormonale de soutien doit être réalisée pendant une longue période (de 6 mois à 2 et parfois 4 ans) jusqu'à l'obtention d'une rémission clinique, biologique et histologique complète. Les effets secondaires de la prednisolone et d'autres glucocorticoïdes lors d'un traitement à long terme se manifestent par une ulcération du tractus gastro-intestinal, un diabète stéroïdien, l'ostéoporose, le syndrome de Cushing, etc. Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation de la prednisolone dans l'hépatite auto-immune chronique. Les contre-indications relatives peuvent être un ulcère gastrique et un ulcère duodénal, une hypertension grave, le diabète, une insuffisance rénale chronique.

Le deuxième schéma. Dès le début du traitement de l'hépatite, la prednisone est prescrite à une dose de 15 à 25 mg / jour et l'azathioprine à une dose de 50 à 100 mg. L'azathioprine peut être prescrit à partir du moment où la dose de prednisone est réduite. L’association vise principalement à prévenir les effets secondaires de la prednisone. La dose d'entretien de prednisone est de 10 mg et d'azathioprine - 50 mg. La durée du traitement est identique à celle de la prednisone seule.
Effets secondaires:

  • Du côté du système hématopoïétique, le développement de la leucopénie, la thrombocytopénie, l'anémie est possible; érythrocytose et macrocytose mégaloblastiques; dans de rares cas - anémie hémolytique.
  • Du côté du système digestif, des nausées, des vomissements, une anorexie, une hépatite cholestatique, une pancréatite sont possibles.
  • Certains patients développent des réactions allergiques: arthralgie, éruption cutanée, myalgie, fièvre médicamenteuse. Cependant, l'association d'azathioprine et de prednisone réduit l'effet toxique de l'azathioprine.

La monothérapie à l'azathioprine et la prise de glucocorticoïdes tous les deux jours sont inefficaces!

Le traitement aide les patients atteints d'hépatite chronique auto-immune sévère. Dans les cas légers et asymptomatiques, cela n’a pas été démontré et la nécessité de traiter les formes bénignes d’hépatite chronique active n’a pas été établie. Après quelques jours ou quelques semaines de traitement, la fatigue et le malaise disparaissent, l’appétit s’améliore, la jaunisse diminue. Pour améliorer les paramètres biochimiques (réduction du taux de bilirubine et des globulines et augmentation du taux d'albumine dans le sérum), il faut des semaines, voire des mois. L'activité de l'aminotransférase diminue rapidement, mais cela n'indique pas d'amélioration. Des modifications du tableau histologique (diminution de l'infiltration et de la nécrose des hépatocytes) sont observées même plus tard, après 6 à 24 mois.

De nombreux experts ne recommandent pas de recourir à des biopsies du foie répétées pour déterminer l'efficacité du traitement et le choix de tactiques de traitement supplémentaires, en s'appuyant uniquement sur des recherches en laboratoire (détermination de l'activité des transaminases), mais il convient de rappeler que ces résultats doivent être interprétés avec prudence.

La durée du traitement doit être d'au moins 12-18 mois. Même avec une amélioration significative du tableau histologique, quand il ne reste que des signes d'hépatite légère, une rechute survient chez 50% des patients après l'annulation du traitement. Par conséquent, dans la plupart des cas, un traitement d'entretien de maintien de la vie est prescrit avec de la prednisone / prednisone ou de l'azathioprine.

Il est possible d'inclure les préparations d'hépatoprotecteurs et de préparations pancréatiques multienzyme - créon, mezim-forte, festive, etc. dans le traitement en général - 1 capsule 3 fois par jour avant les repas pendant 2 semaines par trimestre. L'efficacité de l'ursofalk pour ralentir la progression du processus est démontrée.

En raison de l'inefficacité du traitement et du développement de la cirrhose avec des complications potentiellement mortelles, la transplantation hépatique reste le seul moyen, les récidives d'hépatite auto-immune chronique post-transplantation ne sont pas décrites.

Prévisions

Le pronostic de l'hépatite auto-immune chronique est plus grave que celui des patients atteints d'hépatite virale chronique. La maladie progresse rapidement, une cirrhose du foie se forme et de nombreux patients décèdent avec des symptômes d'insuffisance hépatique 1 à 8 ans après le début de la maladie.

La mortalité la plus importante se situe au début de la période la plus active de la maladie, en particulier en cas de cholestase persistante avec ascite, épisodes de coma hépatique. Tous les patients ayant survécu à une période critique développent une cirrhose du foie. L'espérance de vie moyenne est de 10 ans. Dans certains cas, il est possible d'obtenir une rémission plus stable et le pronostic est alors plus favorable.

Hépatite auto-immune chronique

L'hépatite auto-immune chronique, une maladie qui débute par une forme progressive d'une maladie évolutive et progressive, ou se manifeste par des processus inflammatoires exacerbés dans le foie.

L’état progressif des lésions hépatocellulaires chroniques du foie commence par des signes de processus inflammatoires périportaux ou plus étendus avec hypergammaglobulinémie. La formation de sérum, auto-anticorps hépatiques.

Signes caractéristiques de l'inflammation du foie

  • La similitude de l'hépatite auto-immune avec d'autres symptômes cliniques auto-immuns;
  • Identification des phénomènes du processus d'auto-immunisation vis-à-vis des muscles lisses et des parties constitutives du noyau;
  • Croissance active des immunoglobulines dans le sérum;
  • Infiltration lymphoïde, plasmocytaire;
  • Mort cellulaire hépatique aux frontières des lobules avec régénération active;
  • Sensibilité au traitement immunosuppresseur.

Symptômes de l'hépatite auto-immune chronique

Selon l'OMS, un pourcentage plus élevé de 80% de la population terrestre totale susceptible d'être atteinte d'hépatite chronique auto-immune constitue la moitié féminine de l'humanité. En règle générale, l'hépatite auto-immune chronique est vaincue entre 10 et 35 ans et plus de 55 ans.

Le tableau clinique, l’hépatite chronique auto-immune commence lentement, sans aucun signe de jaunisse. La jaunisse est le stade des principales manifestations de l'hépatite chronique.

Au début de la période d'incubation de la maladie, des symptômes d'hépatite aiguë peuvent apparaître avec une augmentation de la température. De plus, la maladie change son évolution symptomatique, se transformant en processus chroniques avec un caractère ondulatoire des manifestations.

Une condition commence dans laquelle les symptômes de jaunisse deviennent actifs et commencent à se manifester. La jaunisse est un nom qui, par son nom, indique déjà les symptômes de cette maladie. En médecine, la jaunisse est appelée maladie de Botkin.

Signes de jaunisse:

  • La peau et les paumes acquièrent une teinte jaune;
  • La sclérotique est de couleur jaune (l'albumen de l'oeil, avec la cornée);
  • Les muqueuses visibles de la bouche deviennent jaunâtres;
  • L'urine change de couleur de paille à la couleur de thé fort;
  • Cal éclaire, devient transparent;
  • Hausse, saute en température;
  • Pire appétit;
  • Les états de somnolence sont possibles pendant le jour, l'insomnie la nuit;
  • L'état général de faiblesse, fatigue, apathie.

Ces signes, les symptômes apparaissent lorsque le foie, la rate se développe. Avec une augmentation de la rate, l'état général du patient se détériore, des signes d'activité immunitaire apparaissent. Au stade final de l'évolution avancée de l'hépatite chronique auto-immune, il se produit inévitablement une hypertension portale du tissu et des cellules du foie, entraînant une insuffisance hépatique.

Une liste de tous les symptômes de l'hépatite auto-immune chronique

  • Malaise général;
  • Manque d'appétit;
  • Jaunisse intense;
  • Urine foncée;
  • Matières fécales blanchies;
  • Troubles asthénovégétatifs;
  • Malaise;
  • Sévérité et douleur sourde dans l'hypochondre droit;
  • Des nausées;
  • Prurit,
  • Lymphadénopathie;
  • Hépatomégalie (augmentation du volume du foie);
  • Splénomégalie (hypertrophie de la rate);
  • L'aménorrhée chez les femmes;
  • L'hirsutisme chez les femmes;
  • Gynécomastie chez les garçons;
  • La capillarite;
  • Érythème palmaire et lupique;
  • Purpura;
  • L'acné;
  • Télangiectasie sur la peau du cou, du visage;
  • Ascite;
  • Polyarthrite migratoire sans déformation des grosses articulations.

Le cours de l'hépatite auto-immune peut être associé à des maladies telles que:

  • Anémie hémolytique;
  • Le syndrome de Cushing;
  • Le diabète sucré;
  • Alvéolites fibrosantes;
  • Iridocyclite;
  • Le vitiligo;
  • Tyrodite;
  • Péricardite;
  • La pleurésie;
  • Glomérulonéphrite;
  • Colite

Diagnostic de l'hépatite auto-immune chronique

Les marqueurs d'histologie, de biochimie et de sérologie révèlent la maladie de l'hépatite auto-immune chronique de manière diagnostique. Les critères internationaux pour la santé dans le monde donnent une réponse positive au diagnostic de la maladie si:

  • Titres d'anticorps (LKM-1, ANA, SMA) pour les enfants de plus de 1:20, pour les adultes de 1:80;
  • Indicateurs d'activité brusque de normes excessives pour AST et ALT;
  • Excès de valeurs normales de 1,5 fois ou plus dans les globulines, IgG;
  • Dans l'hépatite auto-immune chronique, les marqueurs des infections virales A, B, C, D, E et G ne sont pas détectés;
  • Manque de transfusions sanguines.

L'hépatite auto-immune est causée par une nécrose pontée et par étapes du tissu hépatique (parenchyme), une abondance d'infiltration lymphoïde et de plasmocytes.

En cas d'hépatite auto-immune chronique, les examens IRM du foie et les ultrasons hépatiques ne sont pas diagnostiques dans les prescriptions séparées.

Traitement de l'hépatite auto-immune chronique

Pathogénétique, immunosuppresseur, traitement par glucocorticoïdes. L'activité des processus pathologiques du foie diminue. Augmenter l'activité des suppresseurs de T, réduire l'intensité des réactions auto-immunes détruisant les hépatocytes.

La méthode des études cliniques de traitement efficace des patients atteints d'hépatite chronique auto-immune sévère est prescrit Prednisone en association avec Azathioprine. Peut-être la nomination d'un seul Prednisone, mais à fortes doses. Avec les dosages corrects dans le traitement, le pourcentage de survie du patient augmente de plusieurs fois. Le tableau clinique de rémission en termes de paramètres biochimiques et histologiques s’améliore nettement.

En cas d'association, la fréquence des effets indésirables par rapport au seul rendez-vous de la prednisone est nettement inférieure. Avec un seul rendez-vous, Prednisone - 44% des effets secondaires. Dans le cas du traitement combinatoire de Prednyhon et Achatioprin - 11%.

Troubles immunitaires dans l'hépatite auto-immune chronique

  • Exanthème - du grec exanthema, éruption cutanée, floraison, s'épanouir. Le nom commun pour diverses lésions cutanées. L'exanthème est divisé en espèces selon l'étiologie - grippe, dysménorrhée, menstruel, typheux et toxique.
  • Arthralgie - symptômes de douleurs articulaires, sous forme d’une articulation unique et de plusieurs à la fois (polyarthralgie).
  • Polynévrite - lésions multiples du système nerveux périphérique, entraînant des perturbations du système moteur et végétatif ainsi que des perturbations dans les zones d'innovation des nerfs (perturbations sensorielles de la peau, des extrémités distales, des douleurs dans les canaux nerveux, une pâleur de la peau des mains, des pieds, une perte de cheveux, la fragilité des plaques à ongles) ). Le tableau clinique des manifestations de la polynévrite dépend de la complexité de la maladie associée.
  • La colite - un processus inflammatoire dans le côlon, la membrane muqueuse, survient avec la défaite des effets infectieux et médicamenteux.
  • La pleurésie est un processus inflammatoire de la plèvre des poumons (feuilles pleurales). La pleurésie peut être de deux types sèche et exsudative.
  • La fibrose pulmonaire interstitielle est une maladie des poumons (DIBL), caractérisée par des processus inflammatoires inflammatoires diffus, une fibrose des alvéoles des poumons et de petites bronches.
  • La glomérulonéphrite membraneuse est une lésion des capillaires glomérulaires avec des dépôts de protéines sur les côtés extérieurs, un épaississement des membranes basales.
  • Le syndrome de Sicca est ce qu'on appelle le syndrome de l'oeil sec. Une condition kératoconjonctivale dans laquelle la membrane, la conjonctive, devient enflammée et devient rouge.
  • La polyarthrite rhumatoïde est un processus inflammatoire de la maladie systémique du tissu conjonctif. Cela affecte les articulations. L'évolution de la maladie évolue de manière chronique en polyarthrite érosive et destructive.
  • La sclérodermie est une forme d'arthrite caractérisée par un durcissement inhabituel de la peau, du tissu conjonctif et des organes internes du tractus gastro-intestinal, des poumons, du système musculo-squelettique, des reins et du cœur. Des modifications fibreuses-sclérotiques et vasculaires se produisent.
  • Le lupus érythémateux systémique est le nom abrégé de SLE, un trouble du système immunitaire, une maladie auto-immune caractéristique de l'hépatite auto-immune chronique. Maladie du tissu conjonctif diffus. Le système immunitaire perçoit les cellules du corps humain comme étrangères.
  • La polyarthrite rhumatoïde auto-immune est une maladie caractéristique de l'hépatite chronique auto-immune, une inflammation des lésions articulaires, appartient au groupe des maladies rhumatismales.
  • Myasthénie - La myasthénie est une maladie auto-immune caractérisée par le processus de destruction des récepteurs de l’acétylcholine dans le muscle strié par des anticorps.

Il peut y avoir des cas où un moment survient inopinément, une rémission spontanée dans le développement descendant de manifestations inflammatoires.

Indicateurs caractéristiques pour le diagnostic de l'hépatite auto-immune chronique

Les aminotransférases augmentent considérablement l'activité des processus inflammatoires lorsque les cellules du foie sont endommagées. Une diminution de la teneur en albumine et en globuline dans le sérum est constatée. L'indicateur positif positif de l'hépatite chronique auto-immune correspond à la gravité de l'hypergammaglobulinémie. Une augmentation des niveaux d'IgG provoque une hypergammaglobulinémie. En pratique médicale, cet indicateur n’est retrouvé qu’avec cette maladie et sert de confirmation indubitable pour le diagnostic. La synthèse des immunoglobulines se produit dans le foie, la prolifération des plasmocytes dans la moelle osseuse et la rate commence.

  1. Les aminotransférases (transaminases) sont des enzymes du groupe transférase, responsables du catalyseur du transfert des groupes amino des acides aminés aux acides cétoniques sans formation d'ammoniac libre.
  2. L'albumine - une fraction importante des protéines plasmatiques, représente 55 à 65% de tout le plasma humain.
  3. Globuline - La globuline, une boule de protéines de sang qui produit le système immunitaire et le foie. La globuline a une grande solubilité dans l'eau.
  4. Sérum - ou plasma sanguin sans fibrinogène.
  5. Hypergammaglobulinémie - Niveaux élevés d’immunoglobulines dans le sang qui se produisent pendant la maladie ou au cours d’un processus intensif de vaccination.
  6. L'IgG est la globuline la plus nombreuse dans le corps humain. Elle protège des toxines pénétrant dans le corps et contre divers micro-organismes.

La synthèse des immunoglobulines - la pratique consistant à introduire l’antigène en relation avec la maladie est pratiquée et la réponse immunitaire primaire du corps vise à refléter la maladie.

Les cellules plasmatiques - le deuxième nom, les cellules plasmatiques. Ce sont les principales cellules qui produisent des anticorps dans le corps humain. Dernière phase du développement des lymphocytes B, les cellules plasmatiques sont impliquées dans la réponse immunitaire ainsi que les immunoglobulines, qui luttent contre l'antigène.

Hépatite auto-immune chronique en termes d'histologie

Les caractéristiques du tableau histologique de l'hépatite auto-immune chronique sont exprimées par les caractéristiques suivantes:

  • La croissance active du nombre de plasmocytes qui pénètrent des champs périportaux dans les lobules du foie;
  • La mort des cellules hépatiques (nécrose) concentrée à la périphérie des lobules, entourée par le développement de régénérateurs de cellules hépatiques formant une rosette;
  • Le processus d'infiltration mononucléaire, dans lequel le processus de destruction des structures des lobes progresse activement, le tissu conjonctif se développe avec le développement ultérieur de la cirrhose postnécrotique. Les îlots d'hépatocytes sont séparés par des brins de tissu conjonctif.

Hépatite auto-immune chronique en termes d'immunologie

L'hépatite auto-immune chronique présente divers signes caractéristiques d'auto-immunisation, qui présentent un intérêt suffisant pour la recherche médicale sur les questions de pathogenèse et de diagnostic pratique.

Des anticorps

L'hépatite lupoïde, principalement l'apparition de ce terme, est associée à l'identification d'anticorps de lignées cellulaires. Le facteur d'apparence de ces anticorps est appelé facteur antinucléaire (ANF). Des facteurs antinucléaires sont retrouvés dans 35 à 60% des cas de patients atteints d'hépatite auto-immune.

Les lymphomes du sang périphérique et les granulocytes sont utilisés pour détecter ces anticorps. Lorsque les manifestations du lupus érythémateux systémique, les granulocytes sont utilisés comme titres d'anticorps de substrat, significativement plus élevés que les valeurs normales. Il existe une immunofluorescence homogène, dans de rares cas inégale. Les antigènes du lupus érythémateux disséminé sont des protéines nucléiques.

Les formes d'hépatite active chronique auto-immune, où des facteurs antinucléaires (ANF) sont présents, se rapportent à l'hépatite lupoïde. L’identification de facteurs antinucléaires n’est pas un indicateur de prédiction de cette maladie. Avec diverses lésions du foie, des facteurs antinucléaires peuvent survenir avec une fréquence rare de manifestation. À la fin de la période d'incubation dans le cas d'une hépatite virale aiguë, des facteurs antinucléaires transitoires sont plus souvent détectés.

Anticorps antimicrosomiques

Pour la première fois, des scientifiques antimicrosomes ont été décrits dans des formes chroniques d'hépatite active par le scientifique de Doniach, ses collègues médecins et ses coauteurs. Les anticorps anti-microsomes sont très rares chez l'homme. L'antigène en relation avec l'anticorps est la lipoprotéine du réticulum endoplasmique. L'antigène se trouve dans les cellules du foie, de l'épithélium de l'œsophage, du duodénum et des tubules proximaux des reins.

Pour identifier ces anticorps, des tranches de tissu rénal et hépatique sont utilisées. Des coupes précises sont prises entre la corticale et la moelle des reins. Si le titre en anticorps LKM est compris entre 1: 20 et 1: 2000 en fonction des processus et de leur activité, le développement de la cirrhose prend alors la forme d'une évolution rapide de la maladie.

L'exception est l'hématome primaire, une lésion du foie avec le ftorotan. Une forme d'hépatite chroniquement active a une présence prononcée d'anticorps - LKM.

SM - anticorps

SM, ce sont des anticorps exprimés contre le tissu musculaire lisse. Trouvé ces anticorps lors de la coupe de la couche musculaire de l'estomac. La recherche médicale porte une attention particulière au diagnostic de ces anticorps car chez 55 à 80% des patients atteints d'hépatite chronique-active, ils sont prononcés. Dans d'autres maladies, les processus inflammatoires du foie sont très rares.

Le processus de rémission des anticorps anti-hépatite SM chroniques actifs peut ne pas se manifester du tout. Dans 50% des cas, ils se retrouvent au stade primaire de la maladie hépatique biliaire. Une lésion secondaire survient dans 10 à 11% des cas. L'hépatite alcoolique, les dommages au foie causés par l'éthanol et ses produits de désintégration détectent rarement ces anticorps.

Le lupus érythémateux systémique ne possède pas d'anticorps anti-SM, la polyarthrite rhumatoïde dans 10% des cas. L'asthme bronchique a des indicateurs de ces anticorps, diverses tumeurs présentent également des indicateurs de la présence de SM dans le corps. La forme aiguë de l'hépatite B, ces anticorps sont transitoires. Dans 80% des cas d'hépatite chronique auto-immune, le 1/80 élevé. Les anticorps anti-SM ont des spécificités différentes.

Des études médicales utilisant la méthode d’absorption d’anticorps SM (SMA) réagissent avec l’actine. L'actine se trouve dans les microfilaments des cellules du foie. Trouvé en grande quantité dans les fibres lisses et le muscle strié. Contenu dans les structures du corps qui ne sont pas musculaires.

Structures non musculaires:

  • Les fibroblastes;
  • Cellules myoïdes du thymus;
  • Divisions périphériques de l'épithélium intestinal;
  • Brosser le bord des tubules rénaux;
  • Les plaquettes;
  • Megakaryocytes.

Pour le moment, on ne comprend pas très bien pourquoi cette réaction auto-immune se produit pendant la forme active chronique de l'hépatite, car tous ces antigènes peuvent également agir dans de nombreuses autres maladies de formes inflammatoires dans le corps humain.

L'absorption d'actine ne fonctionne pas avec les anticorps qui réagissent avec le muscle lisse. Des processus intensifs d'anticorps non-actine se produisent, qui sont associés aux parois sinusoïdales des hépatocytes du foie, aux reins avec des vaisseaux péritubulaires, au cœur avec des interstitiels.

Les anticorps non-actine sont de deux types:

Dans la mononucléose infectieuse, des anticorps contre les microtubules de tubuline sont détectés.

Lors de la détection de diverses maladies virales telles que l'hépatite, la varicelle, la rougeole et la parotidite, des anticorps contre les filaments intermédiaires sont détectés.

La réponse immunitaire du corps lorsque la maladie est une hépatite auto-immune chronique est plus qu’étonnante du point de vue de la médecine, puisqu’une violation de l’immunité cellulaire est constatée. Le travail des cellules suppressives vise à la destruction des cellules saines du corps.

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Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune (AIG) est une maladie inflammatoire chronique du foie caractérisée par une perte de tolérance immunologique du corps aux antigènes tissulaires [1, 2].

Pour la première fois, des informations sur les lésions hépatiques sévères avec jaunisse grave et hyperprotéinémie sont apparues dans les années 30 à 40. XX siècle. En 1950, le médecin suédois Jan Waldenström (Jan Waldenström) a observé chez 6 jeunes femmes une hépatite chronique avec jaunisse, télangiectasie, augmentation de la RSE et hypergammaglobulinémie. L'hépatite a bien répondu au traitement à la corticotropine [3]. En raison de la similitude des modifications de laboratoire avec le tableau du lupus érythémateux disséminé (présence d’anticorps antinucléaires dans le sérum, résultats positifs du test LE), l’un des noms de la pathologie était «hépatite lupoïde».

À l'heure actuelle, l'hépatite auto-immune est définie comme une hépatite chronique principalement périportale avec infiltration lymphocytaire-plasmocytaire et nécrose par étapes (Fig. 1). Manifestations caractéristiques: hypergammaglobulinémie, apparition d'autoanticorps dans le sang.

Classification

Selon le type d’autoanticorps, il existe trois types de maladies:

  1. L'AI de type 1 est le plus courant et se caractérise par l'apparition d'anticorps antinucléaires (ANA, antinucléaires, ANA) et / ou d'anticorps du muscle lisse (AGMA, anticorps du muscle lisse, SMA) dans le sang.
  2. Lorsque AIG type 2 produit des auto-anticorps dirigés contre des antigènes microsomaux du foie et des reins (anti-foie-rein microsomal de type 1, anti-LKM-1).
  3. Le type 3 d'AIG est associé à la formation d'autoanticorps dirigés contre l'antigène hépatique soluble, le tissu hépatique et le pancréas (anticorps antigène hépatique / foie-pancréas anti-solubles, anti-SLA / LP).

Certains auteurs associent AIH 1 et AIH 3 en raison de la similitude des caractéristiques cliniques et épidémiologiques [4]. Il existe également des formes croisées (syndrome de chevauchement) de diverses pathologies hépatiques auto-immunes, notamment AIH: AIH + PBC (cirrhose biliaire primitive), AIH + PSH ( cholangite sclérosante primitive). Il n'est pas encore clair si ces maladies doivent être considérées parallèlement aux nosologies indépendantes actuelles ou à des éléments d'un processus pathologique continu.

AIG est considéré comme une nosologie distincte, qui s'est développée de novo après une greffe du foie, en raison d'une insuffisance hépatique associée à d'autres maladies [1, 5].

L'hépatite auto-immune est omniprésente. La prévalence de l'AIG dans les pays européens est d'environ 170 cas par million d'habitants. Dans le même temps, jusqu'à 80% des cas sont de type AIH 1. AIG type 2 est distribué de manière inégale - jusqu'à 4% aux États-Unis et jusqu'à 20% en Europe.

Les femmes sont principalement malades (le sex ratio parmi les patients en Europe est de 3-4: 1). L'âge de la maladie est de 1 an à 80 ans, la moyenne d'âge est d'environ 40 ans [6].

Étiopathogenèse

L'étiologie de l'AIH est inconnue, mais on pense que l'évolution de la maladie est influencée à la fois par des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.

Certains allèles de gènes HLA II (antigène leucocytaire humain de type II, Antigène leucocytaire humain II) et de gènes associés à la régulation de l'activité du système immunitaire peuvent constituer un lien important dans la pathogenèse [7, 8].

Par ailleurs, il convient de mentionner AIG, qui fait partie du tableau clinique du syndrome polyendocrinien auto-immun (syndrome polyendocrinien auto-immun, polyendocrinopathie auto-immune, dystrophie ectodermique, APECED). Cette maladie monogénique à transmission autosomique récessive est associée à une mutation du gène AIRE1. Ainsi, dans ce cas, le déterminisme génétique est un fait avéré [4, 9].

Le processus auto-immunitaire chez AIG est une réponse immunitaire à cellules T, accompagnée de la formation d'anticorps anti-auto-antigènes et de lésions inflammatoires des tissus.

Facteurs de pathogenèse de l'AIH:

  • facteurs pro-inflammatoires (cytokines) produits par les cellules au cours de la réponse immunitaire. Une confirmation indirecte de ceci est que les maladies auto-immunes sont souvent associées à des infections bactériennes ou virales;
  • inhibition de l'activité des cellules T régulatrices qui jouent un rôle crucial dans le maintien de la tolérance aux auto-antigènes;
  • dysrégulation de l'apoptose, normalement, le mécanisme contrôlant la réponse immunitaire et son «exactitude»;
  • Le mimétisme moléculaire est un phénomène dans lequel la réponse immunitaire contre des agents pathogènes externes peut également affecter ses propres composants structurellement similaires. Un rôle important dans cela peut jouer des agents viraux. Par exemple, plusieurs études ont montré la présence d’un pool d’autoanticorps en circulation (ANA, SMA, anti-LKM-1) chez des patients atteints d’hépatite virale B et C [2,4];
  • facteur des effets toxiques des médicaments sur le foie. Certains chercheurs attribuent la manifestation de l'AIG à l'utilisation d'antifongiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Clinique

Environ le quart des patients atteints d'HAI commencent de façon aiguë. Même des cas rares de développement d'insuffisance hépatique aiguë sont décrits. L'hépatite aiguë avec jaunisse est plus fréquente chez les enfants et les jeunes. On observe plus souvent dans ce groupe l'évolution fulminante de la maladie [6].

Il convient de noter que chez certains patients présentant des symptômes d'AIG aigu en l'absence de traitement, une amélioration spontanée de l'état et une normalisation des paramètres de laboratoire peuvent être observées. Cependant, après quelques mois, un épisode répété d'AIG se produit généralement. Histologiquement, le processus inflammatoire persistant dans le foie est également déterminé [6].

Le plus souvent, la clinique AIG correspond à la clinique d'hépatite chronique et inclut des symptômes tels que l'asthénie, les nausées, les vomissements, la douleur ou l'inconfort du quadrant supérieur droit de l'abdomen, la jaunisse, parfois accompagnée de prurit, d'arthralgie, moins souvent d'érythème palmaire, de télangéectasie, d'hépatomégalie [2, 6]. Avec l'apparition d'une cirrhose du foie, les symptômes de l'hypertension portale et les phénomènes d'encéphalopathie peuvent prévaloir.

AIG peut être associé à des maladies auto-immunes de différents profils:

  • hématologique (purpura thrombocytopénique, anémie hémolytique auto-immune);
  • gastro-entérologique (maladie inflammatoire de l'intestin);
  • rhumatologique (polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjogren, sclérodermie systémique);
  • endocrinien (thyroïdite auto-immune, diabète sucré); et d'autres profils (érythème nodal, glomérulonéphrite proliférative) [1, 2].

Diagnostic de l'hépatite auto-immune

Le diagnostic d'AIG est basé sur les résultats d'études cliniques, sérologiques et immunologiques et sur l'exclusion d'autres maladies du foie avec ou sans composante auto-immune (hépatite virale chronique, hépatite toxique, stéatose sans alcool, maladie de Wilson, hémochromatose et hépatite cryptogénique).

Il est nécessaire de se rappeler la probabilité d'AIG chez les patients présentant des enzymes hépatiques élevées, ainsi que chez les patients atteints de cirrhose du foie. S'il y a des signes de cholestase, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive doivent être incluses dans la pathologie pour un diagnostic différentiel.

La recherche clinique inclut la détermination de paramètres de laboratoire tels que l’activité de l’alanine aminotransférase et de l’aspartate aminotransférase (ALT et AST), de la phosphatase alcaline (ALP), du taux d’albumine, de la gamma globuline, de l’IgG, de la bilirubine (liée et non liée). Il est également nécessaire de déterminer le niveau d'autoanticorps dans le sérum et d'obtenir des données d'examen histologique [9].

Les méthodes de diagnostic visuel (échographie, tomodensitométrie, IRM) n’ont pas une contribution décisive au diagnostic de l’AIG, mais elles permettent d’établir le fait de la progression de l’IAH et de son évolution dans la cirrhose du foie, ainsi que d’exclure la présence d’une pathologie focale. En général, le diagnostic repose sur 4 points [10]:

  1. L'hypergammaglobulinémie est l'un des tests les plus accessibles. Cela indique une augmentation des taux d'IgG à des taux normaux d'IgA et d'IgM. Cependant, il est difficile de travailler avec des patients présentant initialement des taux d'IgG faibles, ainsi qu'avec des patients (5 à 10%) présentant des taux normaux d'IgG dans l'AIH. En général, ce test est considéré utile pour surveiller l'activité de la maladie pendant le traitement [6].
  2. La présence d’autoanticorps. Dans le même temps, les anticorps des types ANA et SMA ne sont pas un signe spécifique de l'hépatite auto-immune, de même que les anticorps anti-LKM-1, présents chez 1/3 des enfants et une petite partie des adultes atteints d'AIG. Seuls les anticorps anti-SLA / LP sont spécifiques à AIG. Les patients peuvent également détecter des anticorps anti-ADN double brin.
  3. Les changements histologiques sont évalués conjointement avec les indicateurs précédents. Il n'y a pas de signes strictement pathognomoniques d'AIH, mais de nombreux changements sont très typiques. Les champs portaux sont infiltrés à des degrés divers par les lymphocytes T et les plasmocytes. Les infiltrats inflammatoires sont capables de "couper" et de détruire les hépatocytes individuels, en pénétrant dans le parenchyme hépatique - ce phénomène est décrit comme une hépatite borderline (hépatite d'interface). La dégénérescence en ballon des hépatocytes avec leur œdème, la formation de rosettes et la nécrose d'hépatocytes individuels se produisent à l'intérieur des lobules - le riz. 2. La nécrose centrolobulaire est souvent caractéristique d'un écoulement fulminant. Une nécrose de pont peut également être observée reliant les champs périportaux adjacents [2, 6].
  4. Absence de marqueurs d'hépatite virale.
  5. Le Groupe international pour l'étude de l'AIG a mis au point un système de points permettant d'évaluer l'exactitude d'un diagnostic - onglet. 1

Traitement de l'hépatite auto-immune

Le terme AIG désigne des maladies pour lesquelles le traitement peut considérablement augmenter la survie des patients.

Les indications pour commencer le traitement sont:

  • augmentation de l'activité AST dans le sérum d'un facteur 10 par rapport à la normale ou cinq fois supérieure, mais en combinaison avec une augmentation double du taux de gamma globuline;
  • la présence de pontage ou de nécrose multilobulaire lors de l'examen histologique;
  • clinique sévère - symptômes courants et symptômes de lésions hépatiques.

Des écarts moins prononcés dans les paramètres de laboratoire associés à une clinique moins prononcée constituent une indication relative du traitement. Avec une cirrhose du foie inactive, des signes d'hypertension portale en l'absence de signes d'hépatite active, le traitement par une hépatite légère avec nécrose par étapes et sans manifestations cliniques n'est pas indiqué [1, 9].

Le concept général de thérapie pour l'AIG implique la réalisation et le maintien de la rémission. Le traitement de base est le traitement immunosuppresseur - les glucocorticoïdes (prednisone) en monothérapie ou en association avec l'azathioprine [2, 6, 9, 11]. Le traitement se poursuit jusqu'à ce que la rémission soit atteinte, et il est important d'obtenir une rémission confirmée histologiquement exacte, ce qui peut prendre du retard sur la normalisation des paramètres de laboratoire de 6 à 12 mois. La rémission de laboratoire est décrite comme une normalisation de l'AST, de l'ALT, de la gamma globuline et de l'IgG [2].

Un traitement avec des doses plus faibles d'immunosuppresseurs pour réduire le risque de rechute après une rémission est effectué pendant au moins 2 ans.

En outre, la possibilité d'utiliser des médicaments à base d'acide ursodésoxycholique (UDCA) dans le traitement de l'hépatite auto-immune en même temps qu'un traitement, voire en monothérapie, est à l'étude [11]. L'AIH chez les patients recevant des préparations d'UDCA en monothérapie ou en association était caractérisée par une évolution moins sévère et une normalisation accélérée des paramètres de laboratoire.

Réponse au traitement

Les résultats du traitement par prednisone et azathioprine chez AIG peuvent être les suivants:

  • La réponse complète est la normalisation des paramètres de laboratoire, qui est maintenue pendant un an dans le contexte du traitement d'entretien. En même temps, l'image histologique est normalisée (à l'exception de petites modifications résiduelles). La pleine efficacité du traitement est également indiquée dans les cas où la sévérité des marqueurs cliniques de l'hépatite auto-immune diminue de manière significative et, au cours des premiers mois de traitement, les paramètres de laboratoire s'améliorent d'au moins 50% (et ne dépassent pas le niveau normal plus de 2 fois au cours des 6 prochains mois)..
  • Réponse partielle - les symptômes cliniques se sont améliorés et les valeurs de laboratoire ont été améliorées de 50% au cours des 2 premiers mois. Par la suite, la dynamique positive est maintenue, mais la normalisation complète ou presque complète des paramètres de laboratoire au cours de l'année ne se produit pas.
  • L'absence d'effet thérapeutique (échec du traitement) - une amélioration des paramètres de laboratoire de moins de 50% au cours des quatre premières semaines de traitement et leur réduction supplémentaire (indépendamment de l'amélioration clinique ou histologique) ne se produisent pas.
  • Une issue défavorable du traitement est caractérisée par une nouvelle détérioration de l'évolution de la maladie (bien que dans certains cas, les paramètres de laboratoire soient améliorés).

Une rechute de la maladie est indiquée lorsque, une fois la réponse complète obtenue, les symptômes cliniques réapparaissent et les indicateurs de laboratoire s'aggravent.

La thérapie donne généralement un bon effet, mais chez 10 à 15% des patients, elle ne conduit pas à une amélioration, même si elle est bien tolérée. Les raisons de l'inefficacité de la thérapie peuvent servir [6]:

  • manque de réponse au médicament;
  • manque d'observance et d'adhérence au traitement;
  • intolérance à la drogue;
  • la présence de syndromes croisés;
  • carcinome hépatocellulaire.

D'autres immunosuppresseurs, tels que le budésonide, la cyclosporine, le cyclophosphamide, le mycophénolate mofétil, le tacrolimus et le méthotrexate, sont également utilisés comme médicaments alternatifs pour le traitement de l'hépatite B auto-immune [1, 2, 6, 11].

Cas clinique

Une jeune fille de huit ans a été observée pour des éruptions cutanées (éléments érythémateux et nodulaires sans écoulement des membres inférieurs) la perturbant pendant 5 à 6 mois. Deux mois ont utilisé des remèdes locaux pour l'eczéma, il n'y a pas eu d'amélioration. Plus tard, il y eut une gêne dans la région épigastrique, une faiblesse et occasionnellement des nausées et des vomissements.

L'éruption était localisée sur les jambes. L'examen histologique de la biopsie cutanée a révélé une infiltration de graisse sous-cutanée par des lymphocytes sans signes de vascularite. Ces phénomènes étaient considérés comme des érythèmes nodosaux. À l'examen, une hépatosplénomégalie non exprimée a été détectée, sinon le statut somatique était dépourvu de signes prononcés et l'état était stable.

Selon les résultats des études de laboratoire:

  • CHÊNE: leucocytes - 4,5 × 109 / l; neutrophiles 39%, lymphocytes 55%; signes d'anémie microcytaire hypochrome (hémoglobine 103 g / l); plaquettes - 174 000 / µl, RPS - 24 mm / h;
  • analyse biochimique du sang: créatinine - 0,9 mg / dl (la norme est de 0,3 à 0,7 mg / dl); bilirubine totale - 1,6 mg / dL (normale 0,2–1,2 mg / dL), bilirubine directe - 0,4 mg / dL (normale 0,05–0,2 mg / dL); AST - 348 U / l (norme - jusqu'à 40 U / l), ALT - 555 U / l (norme - jusqu'à 40 U / l); phosphatase alcaline - 395 U / l (norme - jusqu'à 664 U / l), lactate déshydrogénase - 612 U / l (norme - jusqu'à 576 U / l).

Indicateurs du système d'hémostase (temps de prothrombine, rapport international normalisé), taux de protéines totales, albumine sérique, gamma globuline, taux de ferritine, céruloplasmine, alpha antitrypsine, gamma glutamyl transpeptidase - dans les limites des valeurs de référence.

L’antigène HBs, les anticorps anti-HBs, HBc, anti-hépatite A et C ne sont pas détectés dans le sérum, de même que les tests de cytomégalovirus, de virus Epstein-Barr, de toxoplasme et de Brucella. Le titre d'ASL-O se situe dans les limites normales. Il n'existe aucune donnée concernant le diabète sucré, la thyroïdite, la maladie de Graves, la glomérulonéphrite proliférative.

Une échographie des organes abdominaux a révélé une hypertrophie du foie avec une échostructure modifiée, sans signe d'hypertension portale ni d'ascite. L'examen ophtalmologique n'a pas révélé la présence de l'anneau Kaiser-Fleischer.

Le titre des anticorps anti-SMA - 1: 160, ANA, AMA et anti-LKM-1 n'a pas été détecté. Le patient est positif pour les haplotypes HLA DR3, HLA DR4.

L'examen histologique de la biopsie du foie a révélé une fibrose, une infiltration lymphocytaire, la formation de points de rejet des hépatocytes et d'autres signes d'hépatite auto-immune chronique.

On a diagnostiqué chez le patient une hépatite auto-immune de type 1 associée à un érythème nodulaire, et un traitement par de la prednisone et de l'azathioprine a été instauré. Le score sur l'échelle IAIHG était de 19 points avant le début du traitement, qualifié de «AIG fiable».

Après 4 semaines de traitement, les symptômes cliniques ont été soulagés et les paramètres de laboratoire normalisés. Après 3 mois de traitement, l'éruption cutanée a complètement régressé. Six mois après la fin du traitement, l'état du patient était satisfaisant, les valeurs de laboratoire se situaient dans les valeurs de référence.

Adapté de Kavehmanesh Z. et al. Hépatite Auto-immune Pédiatrique Chez Un Patient Présentant Un Erythème Nodosum: Un Rapport De Cas. Hépatite mensuel, 2012. V. 12. - N. 1. - P. 42–45.

Ainsi, l'AIH est une maladie rare et relativement bien traitable. Dans le contexte de l'introduction des protocoles modernes de traitement immunosuppresseur, le taux de survie à 10 ans des patients atteint 90%. Le pronostic est moins favorable chez les patients atteints d'hépatite auto-immune de type 2, en particulier chez les enfants et les adolescents, chez qui l'HAH progresse beaucoup plus rapidement et où l'efficacité du traitement est généralement plus faible. Il convient de rappeler le risque de développer un carcinome hépatocellulaire (4 à 7% dans les 5 ans suivant le diagnostic de cirrhose du foie).

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